基本的に３年以上継続して
ご利用いただく事が条件となります |
同意する （チェックがない場合は送信できません） |
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| お名前（漢字） |
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| お名前（フリガナ） |
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| 郵便番号 |
〒 ※123-4567 形式で入力 |
| 住所 |
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設置住所
（現住所と異なる場合） |
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| 電話番号（携帯電話も可） |
※03-1234-5678 形式で入力 |
| メールアドレス |
※半角英数字で入力 |
| 設置を希望する建物について |
一戸建 集合住宅 事務所など |
| 設置を希望する建物の所有 |
自己所有 貸家（賃貸） |
家主さんの了承は？
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有り 無し ※貸家（賃貸）の場合、家主さんの了承必要 |
建物の築年数
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現在のお取引販売店
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※新設の場合はナシ と入力 |
| ボンベにペイントしてある業者名 |
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お取引年数（既存業者）
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| 現在の請求ガス料金 |
使用量 立方メートル ※新設の場合は0立方メートル
円（税込） 0円と入力してください。 |
他燃料の併用がありますか？
（灯油ボイラー、電気温水器、ソーラー等） |
はい いいえ |
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